Tieto internetové stránky obsahujú informácie, ktoré sú určené výhradne odborníkom v zdravotníctve. Potvrdzujem, že som odborníkom v zdravotníctve.
Dňa 16. októbra si každoročne pripomíname Svetový deň výživy, keď stovky podujatí a informačných aktivít spájajú organizácie, médiá, širokú a odbornú verejnosť, aby zvýšili povedomie a opatrenia u tých ľudí, ktorí trpia podvýživou.
Malnutriíciou je ohrozený:1,2
Malnutrícia má negatívny vplyv na klinické výsledky a mortalitu. Je spojená s kratšou dĺžkou prežitia, nižším fyzickým statusom, so zhoršenou kvalitou života a funkciou imunitného systému, zvýšenou toxicitou súvisiacou s liečbou či s väčším počtom pooperačných komplikácií.
Výživa je neoddeliteľnou súčasťou komplexnej starostlivosti, preto by mali byť nevyhnutnou výbavou lekára minimálne základné pojmy, ktoré s ňou súvisia. Podhodnotenie malnutrície môže mať ďalekosiahle dôsledky v klinickej situácii individuálneho pacienta.
Včasná diagnostika malnutrície a vhodná nutričná intervencia môžu byť prevenciou komplikácií spojených s podvýživou a môžu výrazným spôsobom zlepšiť kvalitu života pacienta a prinavrátiť mu stratenú kondíciu.
.jpg)
Správna a vyvážená strava, jej množstvo je kľúčová pre celkové zdravie a pohodu („well being“) od prenatálneho obdobia, cez detstvo až po seniorský vek. Senescencia alebo biologické starnutie je prirodzené postupné zhoršovanie funkčných charakteristík organizmu. Proces starnutia môžu ovplyvňovať viaceré biologické či environmentálne faktory, ku ktorým rozhodne patria aj nutričné faktory. Vice verza nutričný stav ovplyvňuje či už pozitívne alebo negatívne celkový stav organizmu aj procesy starnutia.
Prirodzený proces starnutia vedie k zmenám v ľudskom organizme, ktorých výsledkom je dysregulácia metabolizmu, zmeny v zložení tela, sklon k nechutenstvu a rýchlejšiemu pocitu nasýtenia, znížená telesná aktivita (Martinková, 2015). Starnutie vedie k viacerým zmenám, ktoré ovplyvňujú samotný príjem potravy ako aj jej natrávenie. Napríklad s vekom klesá schopnosť pociťovať smäd, klesá chuť do jedla, zmenené sú čuchové a chuťové schopnosti, dentícia môže byť kariózna alebo môže absentovať, znížená je produkcia slín, znížená je motilita gastrointestinálneho traktu (GIT), aj produkcia tráviacich štiav a enzýmov v GIT, znížený je počet črevných klkov a krýpt, vzniká dysfunkcia enterocytov, čoho následkom sa zmenšuje slizničná plocha zabezpečujúca vstrebávanie živín. So starnutím súvisia aj degeneratívne zmeny nervového systému a cievneho zásobenia ovplyvňujúceho/regulujúceho motilitu GIT. Nemenej časté sú aj ochorenia pečene pankreasu a ochorenia žlčníka a žlčových ciest. Energetický príjem môže starnutím prirodzene klesnúť paralelne s poklesom celkového energetického výdaja, na ktorom sa podieľa pokles pokojového metabolizmu spolu so znížením fyzickej aktivity (Pokorná a spol. 2013). Starnutím sa spomaľuje aj bazálny metabolizmus (BMR), ktorý môže byť až o 15% nižší u 65 ročnej ženy v porovnaní s 25 ročnou. Denná potreba energetického príjmu tak klesá medzi 20. a 80. rokom života o 1 000 – 1 200 kcal u mužov, o 600 – 800 kcal u žien a denný príjem stravy môže klesnúť až o 2-30 % (Vágnerová 2020). Starecká anorexia môže vyústiť do podvýživy, a tá môže viesť k osteoporóze, sarkopénii, sklonu k rýchlej dehydratácii a deficitu kvalitných bielkovín, niektorých stopových prvkov, elektrolytov a vitamínov. Tento stav označujeme termínom malnutrícia.
Súčasná definícia malnutrície (podvýživy) Európskej spoločnosti pre klinickú výživu a metabolizmus (ESPEN) je „stav vyplývajúci z nedostatku absorpcie nutrientov alebo nedostatku príjmu nutrientov, ktorý vedie k zmenenému zloženiu tela (zníženie hmotnosti aj beztukovej hmoty), čo vedie k zníženiu fyzického a mentálneho výkonu, poruchy funkcie až rozvoju chorôb" (Cederholm a spol. 2015). Malnutrícia („mal“ znamená „zlá“ výživa) je v klinickom význame definovaná ako stav nedostatočnej alebo nadbytočnej výživy (z hľadiska kalorického príjmu, ale aj deficitu makro či mikronutrientov) s mnohými negatívnymi zdravotnými následkami, preto je dôležitá jej včasná diagnostika a intervencia (https://www.nhs.uk/conditions/malnutrition/). Pod pojem malnutrícia patrí podvýživa (undernutrition, undernurishment) - nedostatok dostatku živín, ale aj nadmerná výživa (overnutrition) - príjem viac živín, ako je potrebné.
Z klinického a praktického hľadiska však pod pojmom malnutrícia rozumieme najmä podvýživu - nedostatočnú výživu z hľadiska kalorického i deficitu makro či mikronutrientov. Príznaky a podvýživy zahŕňajú faktory: neúmyselné chudnutie - strata hmotnosti 5% až 10% a viac počas 3 až 6 mesiacov, nízka telesná hmotnosť – pri indexe telesnej hmotnosti (BMI) pod 20 kg/m2 u seniorov hrozí podvýživa, nedostatok záujmu o jedlo a pitie (nechutenstvo), trvalý/chronický pocit únavy a/alebo pocit slabosti, časté ochorenia a neprimerane dlhá rekonvalescencia. Malnutrícia môže viesť až ku kachexii, čo je závažná strata hmotnosti tela a vysilenosť spôsobená ťažkou chorobou alebo dlhodobým hladovaním. Ide o progresívnu stratu svalovej hmoty s alebo bez straty tukovej hmoty. Neželaná strata hmotnosti a zlý stav výživy sú v rozvinutých krajinách väčšinou spojené s ochoreniami, ich následkami alebo nedostatočným sociálnym zabezpečením pacientov alebo seniorov.
V seniorskom veku sú poruchy výživy časté, samotný faktor stúpajúceho veku zvyšuje riziko ich vzniku (Hoozová 2015). Vo včasnom seniorskom veku (65-74 rokov) sa stretávame viac s nadváhou a obezitou, ktorou trpí až 65% seniorov (https://ec.europa.eu/slovakia/news/viac_ako_polovica_dospelej_populacie_v_eu_trpi_nadvahou_sk). Napriek tomu narastá práve počet seniorov s malnutríciou. Paradoxne môže ísť o klamlivý jav a aj na prvý pohľad u dobre živenej seniorky sa za nadváhou môže skrývať podvýživa. Môže tak trpieť nedostatkom živín, najmä mikronutrientov, čo sa nemusí odzrkadliť na zdraví okamžite, ale až s odstupom času. Malnutrícia môže prehĺbiť alebo spôsobiť vážne ťažkosti či choroby. Počet ľudí, ktorí sú na Slovensku považovaní za podvyživených (undernourished), je na úrovni 4% z celej populácie, čo je menej ako to bolo v roku 2002, keď počet podvyživených dosiahla svoj vrchol na úrovni 6,2 percenta. (https://data.worldbank.org/indicator/SN.ITK.DEFC.ZS?locations=SK/).
Malnutríciou sú najviac ohrozený práve seniori. Prevalencia je samozrejme najvyššia u hospitalizovaných seniorov, či seniorov žijúcich v zariadeniach sociálnych služieb. Podľa výsledkov malej prierezovej štúdie Kabátovej a Gurínovej (2016) na hospitalizovaných na geriatrickom oddelení bola podvýživa na základe škály tzv. malého výživového hodnotenia („Mini Nutritional Assessment“ (MNA)) preukázaná u 30,5 % pacientov vyššieho veku. U 33 % pacientov s podvýživou boli hodnoty indexu telesnej hmotnosti (BMI) nižšie ako 19 kg/m2, avšak až 50 % týchto pacientov malo hodnoty BMI v norme. Z viacerých štúdií vyplýva, že prevalencia malnutrície u seniorov hospitalizovaných či žijúcich v zariadeniach sociálnych služieb stúpa až na 39-45 % (Kubešová, Weber, 2008, Roberts a spol. 2019). U seniorov žijúcich v prirodzenom domácom prostredí s niekým je riziko malnutrície podvýživy či poruchy hydratácie menšie a vyskytuje sa len u 3-8 % pacientov. Avšak u tých, čo žijú osamote malnutríciou trpí 1 z 3 seniorov. Výsledky prieskumu z roku 2018 do ktorej sa zapojilo 71 zariadení pre seniorov a viac ako 3700 klientov po celom Slovensku ukázali, že v stave podvýživy alebo v jej riziku bolo až 57 % skrínovaných klientov (Hoozová, 2019).
Najrizikovejšími pacientmi trpiacimi malnutríciou sú tí s chronickými závažnými chorobami, či už onkologickými, kardiovaskulárnymi alebo chronickými zápalovými chorobami.
Malnutrícia je veľmi úzko prepojená s krehkosťou („frailty“). Krehkosť je definovaná ako strata biologických rezerv vo viacerých orgánových systémoch so zvýšenou citlivosťou na fyziologickú dekompenzáciu po stresovej udalosti (Clegg a spol. 2013). Krehkosť je spojená so zhoršeným zdravotným stavom vrátane zdravotného postihnutia, zvýšeného rizika hospitalizácie, či stratou samostatnosti a samoobslužných schopností a s nutnosťou umiestnenia do opatrovateľských domovov, čo prináša aj vyššiu morbiditu aj mortalitu (Tjeertes a spol. 2020). Prevalencia krehkosti sa líši v závislosti od prostredia a uvádza sa, že je medzi 9–10% medzi staršími ľuďmi v komunite a asi 45% je klasifikovaných ako náchylných byť krehkí („pre-frail“; Koller 2019). Krehkosť je bežnejšia s rastúcim vekom, postihuje približne 25% ľudí vo veku nad 75 rokov, s vysokou prevalenciou, až 52% medzi staršími pacientmi v nemocniciach a v opatrovateľských domoch (Roberts a spol. 2019).
Monitorovanie nutričného zdravia, sledovanie chudnutia a riešenie rizikových faktorov podvýživy je jedným z kľúčových faktorov v starostlivosti o seniorov. Na monitorovanie nutričného zdravia je vhodné sledovať viaceré parametre ako je telesná hmotnosť, všímať si zmeny veľkosti oblečenia/obuvi, ktoré tiež môžu naznačovať chudnutie resp. úbytok svalovej hmoty (sarkopéniu). U seniorov si treba všímať zmeny stravovacích zvyklostí, veľkú pozornosť treba venovať užívaniu liekov, či je dodržané dávkovanie, časový rozvrh liečby a možné vedľajšie účinky. Počas hospitalizácie či pobyte v zariadení sociálnych služieb sa odporúča nutričný skríning na pravidelnej báze.
Nutričný skríning okrem včasnej identifikácie nutrične rizikových pacientov, upozorní na nutnosť nadväzného cieleného vyšetrenia a zhodnotenia celkového zdravotného a nutričného stavu a nastavenia adekvátnej nutričnej intervencie. Najrozšírenejším nástrojom na identifikáciu nutričného rizika u geriatrických pacientov a zároveň nástroj odporúčaný Európskou spoločnosťou pre klinickú výživu a metabolizmus (ESPEN) je Mini Nutritional Assessment (MNA®). Výsledné skóre MNA-SF / FF zaradí pacienta do jednej z troch skupín:
U pacientov vyhodnotených ako v riziku podvýživy alebo podvyživených je nutné následné potvrdenie diagnózy podvýživy podľa nových diagnostických kritérií The Global Initiative on Malnutrition (GLIM) z roku 2019 (Jensen a spol. 2019).
Na Slovensku je pre zahájenie liečby enterálnej výživy (EV) v ambulantných podmienkach potrebné splniť indikačné kritériá na základe Protokolu iniciálnej indikácie EV (MZ SR; https://www.health.gov.sk › Zdroje › Protokol_c_2)
Diagnostika malnutrície zahŕňa viacero prístupov ako je nutričná anamnéza, fyzikálne vyšetrenie lekárom, meranie a vyhodnotenie antropometrických parametrov (telesná hmotnosť a výška, index telesnej hmotnosti (BMI), meranie obvodu pásu a bokov, meranie obvodu paže (OP), meranie obvodu lýtka (OL), hrúbky kožnej riasy. Už len samotné váženie pacienta na zistenie telesnej hmotnosti môže byť výzvou u čiastočne či kompletne imobilných pacientov/seniorov a v mnohých aj zdravotníckych zariadeniach chýbajú lôžka, ktoré by stanovenie hmotnosti umožnili aj u ležiacich pacientov či pacientov s čiastočnou poruchou mobility, resp. s telesným postihnutím. V prípade, že nie sme schopní pacienta odvážiť, je vhodné využiť alternatívny spôsob hodnotenia BMI pomocou merania obvodu paže (OP) alebo pomocou merania obvodu lýtka (OL). Ak je OP <23,5 cm u mužov a <22,0 cm u žien, je možné predpokladať, že pacient má BMI menej ako 20 kg/m2, čo seniora kategorizuje do nutričnej kategórie podváhy (Vágnerová 2019).
Telesnú kompozíciu je možné hodnotiť pomocou duálnej röntgenovej absorpciometrie (DEXA), lebo pomocou bioimpedančnej analýzy (BIA). Zobrazovacími technikami ako je CT a MRI je možné vyhodnotiť aj množstvo podkožného a viscerálneho tuku v rôznych telesných kompartmentoch. Viaceré laboratórne vyšetrenia odzrkadľujú stav nutrície (krvný obraz, biochemické parametre ako je množstvo celkových bielkovín, albumín, transportné bielkoviny, odpadové produkty ak oje urea a kreatinín, lipidogram, imunitné parametre (CRP, počet leukocytov, lymfocytov, a pod.), ionogram, hladina železa, vitamínov (B12, D), a pod. Využiť môžeme aj vyšetrenia zamerané na diagnostiku sarkopénie, napr. pomocou 5-bodového dotazníka, ktorý mapuje rôzne faktory týkajúce sa činnosti pacienta ako je sila, chôdza po rovine, chôdza po schodoch, schopnosť postavenie sa zo sedu, početnosť pádov.
Následne je potrebné nastaviť plán monitorovania nutričného stavu a kontrolu účinnosti nastavenej nutričné intervencie. Tá musí vychádzať z hodnotenia nutričného stavu a zohľadňovať skôr zistené informácie o celkovom aj zdravotnom stave seniora.
Cieľom štúdie bolo sledovať a vyhodnotiť u pacientov s potvrdenou malnutríciou (pomocou PAPI (Pen-and-Paper Personal Interview)) vplyv 6-mesačnej podpory bežnej stravy vysokoproteínovou enterálnou výživou. Hodnotila sa zmena vybraných antropometrických parametrov ako je telesná hmotnosť, obvod dominantného ramena a adherencia a compliance pacienta k nutričnej terapii ako kvalita života pacienta. Sledovala sa skupina 471 pacientov (z toho 56,5% bolo žien), 17% bolo vo vekovej kategórii 18-49 rokov, 23,8% vo vekovej kategórii 50-65 rokov a 59,1%. pacientov vo veku nad 66 rokov. Pacientom sa k bežnej strave pridal Nutridrink Compact Protein (600 kcal, 36 g bielkovín). Po 6 mesiacoch sa v priemere o 1,39 kg zvýšila telesná hmotnosť tak u žien ako aj u mužov. Najvýraznejšie zvýšenie hmotnosti bolo v najmladšej vekovej kategórii. BMI sa zvýšilo u 64,7% pacientov, u 15,2% pacientov zostalo rovnaké a u 20,2% pacientov došlo k jeho zníženiu. BMI stúplo po 6 mesiacoch v priemere o 0,51 kg/m2. Obvod dominantného ramena sa po 6 mesiacoch zvýšila v priemere o 0,78 cm. Tento obvod sa zvýšil u 59,4% pacientov, u 32,2% pacientov zostal rovnaký a u 8,4% pacientov došlo k jeho zníženiu. V priebehu pozorovania bol zaznamenaný nárast kvality života vo všetkých skúmaných indikátoroch (zlepšenie kondície, posilnenie tela). Vyhodnotila sa aj compliance pacienta, ktorá bola vyššia v prvých 3 mesiacoch, adherencia k nutričnému režimu bola 93%, kým v druhom trojmesačnom období minimlálne 1 Nutridrink Compact Protein denne užívalo 84,3% pacientov. So stúpajúcim priemerným denným množstvom skonzumovaných fľaštičiek Nutridrinku Compact Protein stúpali zaznamenané benefity.
Viac o sledovaní vplyvu nutričnej intervencie TU
Podvýživa u starších dospelých môže viesť k rôznym zdravotným problémom, vrátane oslabenia imunitného systému, čím sa zvyšuje riziko infekcií, zlého hojenia rán, zníženiu svalovej sily, a tým pádom aj zvýšeniu slabosti a krehkosti („frailty“), zníženiu kostnej hmoty (osteopénia, až osteoporóza), ktoré môžu viesť k pádom a zlomeninám. Okrem toho sa zvyšuje riziko hospitalizácie aj úmrtia. Malnutrícia môže spôsobovať zníženú koncentráciu plazmatických bielkovín, ktoré vedie k poklesu onkotického tlaku plazmy, dôsledkom čoho sú edémy, zníženie transportných bielkovín čím je porušený transport mikronutrientov (ako je napr. železo), hormónov (napr. kortizolu) a liekov. S poklesom tvorby a koncentrácie trijódtyronínu dochádza k poruche termoregulácie, ktorá sa prejavuje znížením telesnej teploty a zimomravosťou. V dôsledku nedostatku vitamínov a stopových prvkov môže dôjsť k postihnutiu hemopoetického systému a k rozvoju anémie či pancytopénie (Holmerová a spol. 2007). Malnutrícia prináša zvýšenú chorobnosť, zvýšené riziko pooperačných komplikácií a pod. Bezpochyby stav nutrície výrazne ovplyvňuje psychický i sociálny status seniora, mieru jeho sebestačnosti a tým pádom aj kvalitu života (Rasheed a Woods 2013). Nemenej zanedbateľným faktom je aj zvýšenie nákladov na liečbu či sociálnu starostlivosť.
Včasná prevencia a liečba malnutrície u starších má želaný efekt, len musí byť komplexná, správne indikovaná pod dohľadom lekára.. Nevyhnutná je aj včasná diagnostika a liečba dehydratácie. Individuálne treba pátrať po príčinách malnutrície a podľa príčin je potrebné sa pokúsiť o ich odstránenie či zmiernenie. Kľúčová je aj psychická stránka pacienta, motivácia, sociálny rozmer stravovania. Nápomocné môžu byť aj jednoduché nemedicínske úkony (prispôsobenie spôsobu príjmu potravy mentálnej a fyzickej výbave seniora), používanie vhodných kompenzačných pomôcok (napr. použitie slamky, či špeciálnych pohárov s pyštekom), asistencia pri jedení a pod. V opodstatnených prípadoch je možné podávať aj preparáty zvyšujúce chuť do jedla. Nutričná intervencia zahŕňa tak optimalizáciu konzumovanej stravy ako aj pridanie komplexných enterálnych prípravkov, ktoré sú ľahko stráviteľné. K dispozícii je viacero variantov určených aj pre špecifické skupiny pacientov ako sú pacienti so zvýšenou potrebou bielkovín, onkologickí pacienti, či pacienti s diabetom, pacienti s dekubitmi, pacienti s dysfágiou či s potrebou beztukovej diéty.
Autor textu: MUDr. Penesová Adela, PhD
Ústav klinického a translačného výskumu, Biomedicínske centrum, Slovenská akadémia vied, Bratislava
Slovenská asociácia pre výživu a prevenciu (SAVP)
Referencie k úvodnému textu: 1. MNI - Better care through better nutrition: Value and effects of Medical Nutrition (2018) 2. 1. MNI - Cancer care, why nutrition matters (infographic)
Odber noviniek
