Svetový deň STOP DEKUBITOM!

Dekubitus je lokalizované poškodenie kože, prípadne hlbších štruktúr, vznikajúce zvyčajne nad kostnými výčnelkami v dôsledku pôsobenia tlaku v kombinácii so strihovými silami a trením. Dekubity sú predilekčne lokalizované na pätách, v gluteálnej, lumbosakrálnej alebo v skapulárnej oblasti. Sedemdesiatpäť percent z nich sa tvorí v oblasti krížovej kosti a veľkého trochanteru.

Dekubity sú bežným problémom vo všetkých zdravotníckych zariadeniach. Miera výskytu dekubitov predstavuje od 0,4 % až do 38,0 % v nemocniciach, od 2,2 % až do 23,9 % v zariadeniach dlhodobej starostlivosti a od 0 % až do 17 % v prípadoch domácej starostlivosti. Preležaniny spôsobujú výraznú bolesť a zníženie kvality života takto postihnutých jedincov, ako aj ich zvýšenú úmrtnosť. Jedným z najčastejších faktorov komplikujúcich hojenie preležanín je malnutrícia a zlá hydratácia organizmu.

Odporúčané sú orálne suplementy s vysokým obsahom bielkovín, arginínu a mikronutrientov pacientom s dekubitmi III. alebo IV. stupňa prípadne s mnohopočetnými dekubitmi (NPUAP 2014).

Proteíny sú zodpovedné za syntézu enzýmov dôležitých pri hojení preležanín, množení buniek, syntéze kolagénu a spojivového tkaniva. Všetky štádiá hojenia rán vyžadujú primeranú hladinu bielkovín, pričom ich zvýšené hladiny sú spojené s urýchlením hojenia. Pri exsudujúcich ranách dochádza k výraznejšej strate proteínov, čo zvyšuje ich potrebu. Vyhodnotenie potreby množstva prijímaných bielkovín pre každého jednotlivca závisí od počtu a závažnosti dekubitov, celkového výživového stavu pacienta, jeho komorbidít a tolerancie odporúčaných výživových intervencií. Usmernenie spoločnosti Trans-Tasman založené na dôkazoch pre dietetický manažment dospelých s tlakovými vredmi odporúča pre jedincov so stredne vysokým až vysokým rizikom oneskoreného hojenia preležanín prijať denne 1,25 až 1,5 g proteínu/kg telesnej hmotnosti. Fortifikácia potravín bielkovinami je dôležitá najmä u pacientov so sarkopéniou, ktorá je prirodzeným prejavom starnutia a sprievodným javom mnohých dlhodobých ochorení vedúcich k imobilite. Sarkopénia spolu s prehlbovaním imobilizačného syndrómu a zhoršením
imunity vedie k zvýšenej tvorbe dekubitov a ich zhoršenému hojeniu, pričom zvýšená tvorba zápalových cytokínov môže navyše spustiť proteolýzu. Medzi základné zložky na prevenciu a zvládnutie sarkopénie patrí cvičenie proti odporu 2- až 3-krát týždenne po 30 minút v kombinácii s prijímaním 1,0 až 1,5 g/kg proteínu za deň.

Aminokyseliny predstavujú dôležitý zdroj energie (1 g = 17,2 kJ). Významne sa podieľajú na výstavbe jednotlivých proteínov (imunoglobulíny, enzýmy, kolagén, fibrín, koagulačné faktory). Špecifické aminokyseliny ako napríklad arginín a glutamín sa stávajú podmienečne nevyhnutnými aminokyselinami počas obdobia silného stresu (napr. trauma, sepsa, dekubity).

Arginín stimuluje sekréciu inzulínu, podporuje transport aminokyselín do tkanivových buniek a podporuje tvorbu proteínov v bunkách. Suplementácia stravy špecifickým vysokokalorickým perorálnym výživovým doplnkom s obsahom arginínu urýchľuje podľa viacerých štúdií hojenie dekubitov. V súčasnosti máme k dispozícii viaceré druhy prípravkov enterálnej výživy s obsahom arginínu a vyšším obsahom bielkovín užívaných jednoduchou formou sippingu, ktoré viditeľne urýchľujú hojenie dekubitov.

Pri nedostatku vitamínu A atrofujú epitely, spomaľuje sa hojenie rán a klesá odolnosť proti infekciám. Vitamín E má protizápalové účinky, moduluje imunitnú odpoveď, vitamíny D a K majú význam pre pohybový aparát a hemostázu. Deficit vitamínu C zvyšuje riziko krvácavých prejavov a sekundárnych infekcií. Nedostatok niektorých vitamínov radu B vedie k neuropatii (B1 – tiamín, PP) alebo k dermatitíde (B2 – riboflavín, B6 – pyridoxín). 

Zinok je kofaktor tvorby kolagénu, antioxidant a je dôležitý pre syntézu bielkovín, DNA a RNA a pre proliferáciu zápalových a epitelových buniek. Zinok sa do tela prenáša predovšetkým albumínom; preto absorpcia zinku klesá s poklesom hladiny albumínu v plazme, napr. pri traume, sepse alebo infekcii. Nedostatok zinku môže byť výsledkom jeho strát pri exsudujúcich ranách, pri jeho nedostatočnom príjme v potrave alebo pri jeho chronických stratách z gastrointestinálneho traktu. Nedostatok zinku môže spôsobiť stratu chuti do jedla, abnormálnu chuť, zhoršenú imunitu a narušiť hojenie rán. Medzi dobré zdroje zinku patria potraviny s vysokým obsahom bielkovín, ako sú mäso, pečeň a mäkkýše. Ak sú prítomné klinické príznaky nedostatku zinku, zinok by sa mal dopĺňať v dávke maximálne 40 mg elementárneho zinku denne, čo je denný odporúčaný horný limit príjmu, pričom jeho suplementácia by sa mala zastaviť po odstránení deficitu. Doplnenie vysokodávkového zinku (> 40 mg/d) sa neodporúča, pretože môže nepriaznivo ovplyvniť stav media viesť k anémii. Vysoké hladiny zinku v sére môžu, naopak, inhibovať hojenie, zhoršovať fagocytózu, interferovať s metabolizmom medi a indukovať nedostatok medi, pretože obidva minerály súťažia o väzbové miesta na molekule albumínu. Nedostatok medi je škodlivý, pretože meď je nevyhnutná na zosieťovanie kolagénu.

Orálne nutričné prípravky s vysokým obsahom bielkovín sa užívajú dlhodobejšie. Boli spojené s významným znížením rozvoja dekubitov v porovnaní s bežnou starostlivosťou. Zdraví starší dospelí ľudia, ktorí konzumovali nutričné prípravky medzi jedlami, mali lepšiu absorpciu živín pri minimálnom ovplyvnení príjmu potravy, pretože nutričné požiadavky by mala spĺňať najmä pestrá zdravá strava. Niektorí ľudia však nie sú schopní alebo ochotní konzumovať primeranú stravu. Príliš obmedzená strava nutná pri diétnych obmedzeniach podľa charakteru ochorenia totiž môže spôsobiť, že jedlo nebude chutné alebo príťažlivé, čo môže viesť k zhoršeniu príjmu potravy s následnou podvýživou a oneskoreným hojením dekubitov. Klinická výživa obohatená o arginín, zinok a antioxidanty vedie po 8 týždňoch užívania k zlepšeniu hojenia dekubitov o 20 %.

Cereda a spol (2015) realizovali multicentrickú, randomizovanú, kontrolovanú, zaslepenú štúdiu, ktorá zahŕňa 200 malnutričných pacientov s dekubitmi II., III. a IV. stupňa, z toho 101 malnutričných pacientov užívalo 400 ml vysokoproteínových orálnych nutričných suplementov obohatených o arginín špeciálne vyvinutej pre pacientov s dekubitmi denne po dobu 8 týždňov, poukázala na redukcia dekubitov o 60,9 % oproti 45,2 % u kontrolnej skupiny pacientov užívajúcej izokalorickú izonitrogénnu formulu.

Najlepšou liečbou dekubitov je prevencia ich vzniku a mala by sa riadiť európskymi odporúčaniami. Ak nie je prevencia dostatočná, prípadne ak napriek správnej prevencii dekubitus vznikne, je nutné zahájiť multidisciplinárny prístup k liečbe dekubitu. Výživa ako súčasť multiodborového prístupu je neoddeliteľnou súčasťou liečby dekubitov.

Pozrieť si záznam z webináru Manažment pacienta s dekubitom od MUDr. Mrázovej

Spracované podľa: 1. Rajnohová E, Dekubity a výživa. Dermatológia pre prax. 2020:14(1):22-25. 2. Mrázová B, Výživa ako neoddeliteľná súčasť multidisciplinárneho manažmentu dekubitov. Geriatria. 2021:(1).