Prehľad odporúčaní ESPEN k nutričnému zabezpečeniu pacientov s COVID-19

Pandémia COVID-19 je bezprecedentnou globálnou výzvou pre zdravotnícke systémy. Spoločnosť ESPEN preto vydala odporúčania¹ pre výživu pacientov s týmto ochorením spôsobeným vírusom SARS-CoV-2. Pacienti s najhoršou prognózou, ktorí sú prijatí na OAIM, bývajú vo vyššom veku a polymorbídni, čo je všeobecne asociované s malnutríciou a jej negatívnym dopadom na prežitie pacienta. Nižšie prinášame skrátený prehľad vybraných odporúčaní. Celé znenie pracovnej verzie odporúčaní nájdete na tomto odkaze, následne finálnu podobu na webových stránkach ESPEN.

Význam nutričnej intervencie:
Nutričnú intervenciu spolu s liečbou je nutné považovať za neoddeliteľnú súčasť prístupu k pacientom s infekciou SARS-CoV-2 na OAIM, internom oddelení, resp. v rámci všeobecnej zdravotnej starostlivosti. Tím ESPEN expertov navrhol desať všeobecných odporúčaní, ako riadiť nutričnú starostlivosť u pacientov s ochorením COVID-19.

Skríning malnutrície:
Po prijatí, by mali byť všetci rizikoví pacienti (starší, polymorbídni) testovaní na riziko malnutrície. Malnutričným pacientom je nutné následne venovať zvýšenú pozornosť. Na identifikáciu rizika malnutrície je odporúčaný MUST a NRS-2002 skríning s odporúčaním zahrnúť aj obéznych pacientov. Pre podrobné hodnotenie pozitívnych pacientov je možné použiť skríningy SGA, MNA, NUTRIC alebo GLIM kritéria pre diagnózu malnutrície. Za polymorbídneho považujeme pacienta, ktorý má aspoň 2 chronické ochorenia - je charakterizovaný vysokým nutričným rizikom. Starší pacienti (vrátane obéznych) sú naďalej vo vyššom riziku malnutrície z dôvodu komorbidít a s vekom asociovaných zmien telesného zloženia (sarkopénia), kognitívnych funkcií, prehĺtania atď.

Nutričná intervencia u hospitalizovaného pacienta:
U polymorbídnych pacientov starších ako 65 rokov je odporúčaný energetický príjem 27 kcal/kg/deň, u pacientov so závažnou podvýživou je to 30 kcal/kg/deň. Do úvahy je nutné brať riziko „refeeding“ syndrómu a ciele by sa mali dosahovať postupne. Starším pacientom je odporúčané dávkovanie 1 g proteínu/kg/ deň (s individuálnou úpravou podľa nutričného stavu, fyzickej aktivity, stavu ochorenia atď.) Polymorbídnym pacientom sa odporúča ≥ 1g proteínu/kg/deň kvôli redukcii rizika komplikácií a zlepšeniu funkčného výsledku. Nutričná intervencia má začať ihneď po prijatí na hospitalizáciu. Pokiaľ nie je možné dosiahnuť nutričné ciele bežným príjmom stravy, je odporúčané použitie orálnych nutričných doplnkov (ONS), ktoré by mali dodať aspoň 400 kcal a 30 g proteínu denne. Intervencia by potom mala pokračovať aspoň mesiac po prepustení z nemocnice. Pokiaľ nie je možné dosiahnuť nutričné ciele orálne, je odporúčané použitie enterálnej výživy sondou. Parenterálna výživa je odporúčaná, až keď nie je možné dosiahnuť nutričné ciele enterálnou cestou.

Nutričná intervencia v akútnej fáze:
U pacientov na OAIM, ktorým je aplikovaná neinvazívna ventilácia pľúc (NIV) a nedosahujú nutričné ciele orálnou cestou, je v prvom kroku odporúčané doplňovanie stravy prostredníctvom ONS. Nazogastrická sonda môže ovplyvňovať efektivitu NIV (či už v podobe masky alebo „high flow“ kanyly), preto je v prípade potreby možné zavedenie periférnej PV. Pokiaľ je NIV neefektívna (neúspešná oxygenácia po 2 a viac hodinách), je odporúčaná intubácia. U ventilovaných pacientov by mala byť EV zahájená prostredníctvom nazogastrickej sondy. Postpylorické živenie sa odporúča zaviesť u pacientov s gastrickou intoleranciou. Pacientova pozícia na bruchu sama o sebe nie je kontraindikáciou EV. Energetické ciele by mali byť stanovené prostredníctvom nepriamej kalorimetrie, prípadne VO2/VCO2. Mal by byť administrovaný hypokalorický nutričný protokol nepresahujúci 70 % EE (energetického výdaja) vo včasnej fáze ochorenia. Podľa výpočtov z prediktívnej rovnice je odporúčaných 20 kcal/kg/deň postupne navyšovať pre dosiahnutie 50 - 70 % predikovanej energie v 2. dni, 80 – 100 % v 4. dni. Proteínový cieľ 1,3 g proteínu na kg hmotnosti je odporúčané dosiahnuť progresívne medzi 3.-5. dňom. U obéznych pacientov je odporúčané proteín počítať na adjustovanú telesnú hmotnosť. V prípade gastrických reziduí presahujúcich 500 ml je  odporúčané živenie do duodena. Hladinu glukózy je odporúčané udržiavať medzi 6-8 mmol/l.

Nutričná intervencia v post-akútnej fáze:
Pacienti, ktorí vyžadovali mechanickú ventiláciu pľúc, vykazujú vysokú incidenciu problémov s prehĺtaním a následnou dysfágiou, ktoré limitujú orálny príjem. Extubovaným pacientom s dysfágiou je odporúčaná diéta s modifikovanou textúrou, v prípade nemožnosti prehĺtať potom enterálna výživa – pri riziku aspirácie postpylorická. Dočasná PV sa môže podávať pri vyberaní sondy a nácviku prehĺtania. Postextubačné problémy s prehĺtaním môžu pretrvávať – u 24 % starších pacientov sa objavuje závislosť na sondovej výžive 3 týždne po extubácii.

Nutričnú intervenciu je nutné považovať za neoddeliteľnú súčasť starostlivosti o pacienta počas celého priebehu liečby ochorenia COVID-19. Predložených 10 odporúčaní môže zlepšiť výsledky liečby najmä, ale nie len, v post-akútnej fáze. Komplexný prístup, ktorý spája výživu a všetky parametre podporujúce rýchly návrat fyziologických vitálnych funkcií, má potenciál zlepšiť celkové výsledky pacienta, najmä vo fáze zotavovania. 

Prehľad odporúčaní ESPEN k nutričnému zabezpečeniu pacientov s COVID-19:

Referencia: 

1. Barazzoni R. et al. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. Clin Nutr 2020 Apr 4, doi: 10.1016/j.clnu.2020.03.022. Dostupné na: www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(20)30140-0/pdf